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申诉表

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申訴投訴申請表

尊敬的會員：


以下是申訴投訴申請表，您可以填寫以提出投訴。如果您認為計劃工作人員未能提供對跨性別人士友善的健康護理，您有權根據本計劃的標準申訴程序使用本表格提出申訴。如果您需要協助填寫本表格，或者您想改為透過電話提出投訴，請致電1-800-344-4222與我們聯絡。您也可透過您的員工入口網站在我們的網站concernhealth.com提出投訴（請參閱頁面最下方的申訴申請表連結）。


您將會在我們收到投訴後的五 (5) 天內，收到投訴收件確認函。投訴收件確認函將會告知您，我們已收到您的投訴且目前正在努力解決您的投訴。在我們完成調查後，我們將會在作出決定後的五 (5) 天內（但絕對不會超過我們收到您投訴後的三十 [30] 個日曆天）寄送「投訴解決說明」給您 。


您可能會透過郵件收到我們的信函，或者如果您授予我們許可，您也可能會透過電子郵件收到。請注意，電子郵件並非完全安全的通訊方式，且有訊息被寄給錯誤收件人或是受保護健康資訊在保存或傳輸過程中遭到不當存取的潛在風險。允許我們透過電子郵件與您聯絡即表示您瞭解並同意承擔這些風險。


根據法律規定，所有投訴皆必須在收到後的三十 (30) 天內解決。若涉及會對會員健康造成迫切且嚴重威脅的情況，您可申請加快審查和／或與管理式健康護理部聯絡以尋求協助。


請注意，我們可能會透過電話與您聯絡，以討論您的投訴並搜集我們解決問題所需的其他資訊。請務必提供我們可與您取得聯繫的電話號碼，以便在有需要時與您近一步討論您的投訴。
 

請將填妥的表格郵寄至：
Attn: Grievances and Appeals
Concern: EAP
2490 Hospital Dr, Suite #310
Mountain View, CA 94040。

如果您對申訴流程或您的具體申訴有任何疑問，請致電1-800-344-4222與我們聯絡。根據法律規定，所有申訴皆必須在收到投訴後的三十 (30) 天內解決。
 

重要的！

加州管理医疗保健部 (California Department of Managed Health Care) 负责监管医疗保健服务计划。如果您对您的健康计划有任何申诉，请先致电1-800-344-4222您的健康计划，并使用其申诉流程，然后再联系该部门。使用此申诉程序并不妨碍您行使任何潜在的合法权利或补救措施。如果您需要有关紧急情况的申诉、您的健康计划尚未令人满意地解决的申诉或超过 30 天未解决的申诉，您可以致电该部门寻求帮助。您也可能有资格获得独立医疗审查 (IMR)。如果您有资格获得 IMR，IMR 流程将对健康计划做出的医疗决定进行公正的审查，这些决定涉及拟议服务或治疗的医疗必要性、实验性或研究性治疗的承保决定以及急诊或紧急医疗服务的付款纠纷。该部门还设有免费电话（ 1-888-466-2219 ）和TDD专线（ 1-877-688-9891 ），方便听障人士使用。该部门的网站www.dmhc.ca.gov提供投诉表格、IMR申请表及在线说明。

你能读懂这封信吗？

Notice of Availability

You can request an interpreter at no cost to speak with CONCERN: EAP or a counselor. To request an interpreter or ask about written information in your language, first call CONCERN at 800-344-4222. Someone who speaks your language can help you. If you need more help, call the HMO Help Center at 888-466-2219

Aviso de Disponibilidad

Puede solicitar un intérprete sin cargo para hablar con CONCERN: EAP o un asesor. Para solicitar un intérprete o información escrita en su idioma, primero llame a CONCERN al 800-344-4222. Una persona que hable su idioma puede ayudarlo. Si necesita más ayuda, llame al Centro de Ayuda de HMO al 888-466-2219

通知︰可提供的語言

在与CONCERN （ EAP 或者一位輔導員）聯絡時，您可以請求免費提供口譯人。如需請求提供口譯人員或以您的語言提供書面資，請首先致電 CONCERN ，電話號碼是 800-344-4222 。 將有一位會講您語言的工作人員幫助您。 如果您需要更多帮助，请致电 HMO 協助服務中心，電話號碼是 888-466-2219 。

Paunawa ng Kahandaan

Makaahiling kayo ng isang tagasalin ng wika upang makipag-usap sa CONCERN: EAP o isang tagapayo. Upang humiling ng isang tagasalin ng wika o magtanong tungkol sa nakasulat na impormasyon sa inyong wika, tumawag muna sa CONCERN sa 800-344-4222. Ang isang nagsasalita ng inyong wika ay makakatulong sa inyo. Kung kailangan ninyo ng karagdagang tulong, tawagan ang HMO Help Center sa 888-466-2219.

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