FORM NG PAGHAHATID

Ingles  |  En Español  |  以中文填寫  |  Sa Tagalog  | 
Kung hindi mo mabasa ang form na ito - mag-click dito

o I-download at I-print

Minamahal na Miyembro:


Ang sumusunod ay Form ng Reklamo para sa Karaingan na puwede mong kumpletuhin para maghain ng reklamo. Kung sa tingin mo ay hindi naibigay ng miyembro ng staff ng Plano ang trans-inclusive na pangangalagang pangkalusugan, may karapatan kang maghain ng karaingan gamit ang form na ito sa ilalim ng mga pangunahing pamamaraan sa karaingan ng Plano. Kung kailangan mo ng tulong sa pagpunan ng form na ito o gusto mo na lang isumite ang reklamo mo sa telepono, pakitawagan kami sa 1-800-344-4222. Puwede ka ring magsumite ng reklamo sa aming website sa concernhealth.com sa pamamagitan ng portal ng empleyado mo (tingnan ang link sa form ng karaingan sa ibaba ng page).


Makakatanggap ka ng sulat ng Pagtanggap ng Reklamo sa loob ng limang (5) araw pagkatapos matanggap ang reklamo. Ipinapaalam sa iyo ng sulat ng Pagtanggap sa Pagtanggap ng Reklamo na natanggap namin ang iyong reklamo at nagsusumikap kaming lutasin ito. Kapag natapos na namin ang aming pagsisiyasat, padadalhan ka namin ng Statement of Resolution ng Reklamo sa loob ng limang (5) araw ng aming desisyon (ngunit hindi lalampas sa tatlumpung (30) araw ng kalendaryo pagkatapos naming matanggap ang iyong reklamo).


Posibleng matanggap mo ang aming mga liham sa pamamagitan ng mail o, kung binigyan mo kami ng pahintulot, sa email. Pakitandaang hindi ganap na secure na paraan ng komunikasyon ang email at posibleng maipadala ang mga mensahe sa maling tao o hindi wastong masuri ang Protektadong Impormasyon sa Kalusugan sa panahon ng pag-store o pagpapadala. Sa pamamagitan ng pagbibigay ng pahintulot sa amin na makipag-ugnayan sa iyo sa email, kinikilala at sumasang-ayon ka sa mga panganib na iyon.


Ayon sa batas, lahat ng mga reklamo ay dapat malutas sa loob ng tatlumpung (30) araw pagkatapos matanggap. Para sa mga sitwasyong kinasasangkutan ng napipintong at malubhang banta sa kalusugan ng isang Miyembro, maaari kang humiling ng pinabilis na pagsusuri at/o makipag-ugnayan sa Department of Managed Health Care para sa tulong.


Pakitandaan na maaari kaming makipag-ugnayan sa iyo sa pamamagitan ng telepono upang talakayin ang iyong reklamo at mangalap ng karagdagang impormasyon na kailangan namin upang malutas ang isyu. Pakitiyak na magbigay ng numero ng telepono na maaari naming makipag-ugnayan sa iyo upang talakayin pa ang iyong reklamo kung kinakailangan.
 

Paki-mail ang nakumpletong form mo sa:
Attn: Grievances and Appeals
Concern: EAP
2490 Hospital Dr, Suite #310
Mountain View, CA 94040

Kung mayroon kang anumang tanong kaugnay ng proseso sa karaingan o ng partikular na karaingan mo, makipag-ugnayan sa amin sa 1-800-344-4222. Ayon sa batas, kailangang malutas ang lahat ng karaingan sa loob ng tatlumpung (30) araw mula nang matanggap ang reklamo.
 

Mahalaga!

Responsibilidad ng Departamento ng Pinapamahalaang Pangangalagang Pangkalusugan ng California na pangasiwaan ang mga plano ng serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. Kung mayroon kang karaingan laban sa planong pangkalusugan mo, dapat ka munang tumawag sa planong pangkalusugan mo sa telepono sa 1-800-344-4222 at gamitin ang proseso sa karaingan ng planong pangkalusugan mo bago makipag-ugnayan sa departamento. Ang paggamit ng pamamaraang ito sa karaingan ay hindi humahadlang sa anumang potensyal na legal na karapatan o remedyo na posibleng available para sa iyo. Kung nangangailangan ka ng tulong sa karaingan na nauugnay sa emergency, karaingan na hindi nalutas nang kasiya-siya ng planong pangkalusugan mo, o karaingan na hindi pa rin nalulutas sa loob ng mahigit 30 araw, puwede mong tawagan ang departamento para sa tulong. Puwede ka ring maging kwalipikado para sa Independiyenteng Medikal na Pagsusuri (Independent Medical Review, IMR). Kung kwalipikado ka para sa IMR, ang proseso ng IMR ay magbibigay ng walang pinapanigang pagsusuri ng mga medikal na desisyon na ginawa ng planong pangkalusugan na nauugnay sa medikal na pangangailangan ng ipinanukalang serbisyo o paggamot, mga desisyon sa saklaw para sa mga paggamot na eksperimental o pansiyasat at mga dispute sa pagbabayad para sa mga emergency o agarang medikal na serbisyo. Ang departamento ay mayroon ding toll-free na numero ng telepono (1-888-466-2219) ) at isang linya ng TDD 1-(877-688-9891) Mayroong mga form ng reklamo, form ng aplikasyon para sa IMR, at tagubilin online ang internet website ng departamento sa www.dmhc.ca.gov.

Kaya mo bang basahin ang liham na ito?

Paunawa ng Availability

Maaari kang humiling ng isang interpreter nang walang bayad para makipag-usap sa CONCERN: EAP o isang tagapayo. Upang humiling ng interpreter o magtanong tungkol sa nakasulat na impormasyon sa iyong wika, tumawag muna sa CONCERN sa 800-344-4222. Maaaring makatulong sa iyo ang isang taong nagsasalita ng iyong wika. Kung kailangan mo ng karagdagang tulong, tawagan ang HMO Help Center sa 888-466-2219

Aviso de Disponibilidad

Puede solicitar un intérprete sin cargo para hablar con CERN: EAP o un asesor. Para solicitar un intérprete o información escrita en su idioma, primero llame a CONCERN al 800-344-4222. Una persona que hable su idioma puede ayudarlo. Si Necesita más ayuda, llame al Centro de Ayuda de HMO al 888-466-2219

通知︰可提供的語言

在與CONCERN （ EAP 或者一位輔導員）聯絡時，您可以請求免費提供口譯人員。如需請求提供口譯人員或以您的語言提供書面資料，請首先致電 CONCERN ，電話號碼是 800-344-4222 。 將有一位會講您言的工作人員幫助您。 如果您需要更多幫助，請致電 HMO 協助服務中心，電話號碼是 888-466-2219 .

Paunawa ng Kahandaan

Makaahiling kayo ng isang tagasalin ng wika upang makipag-usap sa CONCERN: EAP o isang tagapayo. Upang humiling ng isang tagasalin ng wika o magtanong tungkol sa nakasulat na impormasyon sa iyong wika, tumawag muna sa CONCERN sa 800-344-4222. Ang isang nagsasalita ng inyong wika ay makakatulong sa inyo. Kung kailangan ninyo ng karagdagang tulong, tawagan ang HMO Help Center sa 888-466-2219

Maaaring gusto mo ring mag-print ng kopya ng pahinang ito para sa iyong mga talaan sa pamamagitan ng paggamit ng iyong browser print command bago mo isumite ang iyong huling impormasyon.